Anmeldung Schutzimpfung gegen Corona - Hausarztpraxis Hemelingen

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Hausarztpraxis Hemelingen

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Anmeldung zur Schutzimpfung gegen Corona

Bitte melden Sie sich über das unten stehende Formular für die Impfung gegen Corona an.

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Informationen zum Impfstatus

Sind Sie bereits gegen Covid 19 geimpft? *

Ja
Nein

Mit welchem Impfstoff wurden Sie bereits geimpft? *

BioNTech
Moderna
Astra Zeneca
Johnson & Johnson

Wann war Ihre 1. Impfung *

Wann war Ihre 2. Impfung, sofern Sie bereits eine 2. Impfung hatten?

Wann war Ihre 3. Impfung, sofern Sie bereits eine 3. Impfung hatten?

Hatten Sie bereits eine Covid 19 Infektion und sind genesen? *

Ja
Nein

Seit wann sind Sie genesen? *

Gibt es besondere Risiken, die wir berücksichtigen müssen? *

Sind Sie damit einverstanden, dass wir Ihnen nicht personenbezogene Gesundheitsinformationen per E-Mail zusenden? *

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Ihre Daten werden ausschließlich für die Bearbeitung Ihres Anliegens verwendet.

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Schlengstraße 2c
28309 Bremen

Telefon: 0421 – 48 99 72 33
Telefax: 0421 – 48 99 72 39
E-Mail: gesund@dremue.de

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